„Raportul de control cu privire la intervenția de urgență din data de 30.10.2015 de la clubul Colectiv, transmis prin adresa nr. 12 din 17.03.2016 și înregistrat la nivelul Ministerului Afacerilor Interne cu nr. 10075/18.03.2016, a fost analizat cu întreaga atenție de către specialiștii din cadrul Departamentului pentru Situații de Urgență, fiind observate mai multe aspecte care nu corespund cu informațiile existente la nivelul DSU”, precizează departamentul într-un Punct de vedere la acest raport.
Potrivit DSU, anumite aspecte ale raportului „conțin recomandări ce nu corespund” cu diferite acte normative sau care reglementează proceduri naționale ori internaționale și „necesită clarificări din partea colectivului care a redactat” documentul.
De asemenea, DSU spune că acest raport necesită clarificări din partea colectivului care a redactat acest raport. Clarificările sunt necesare pentru a înţelege, la nivelul DSU precum şi la nivelul altor instituţii, în totalitate, sensul raportului şi raţionamentul care a stat la baza unor afirmaţii şi recomandări.
Din punct de vedere al Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă, acest raport are un impact practic şi istoric major.
“Acest document a fost elaborat de către specialişti din cadrul DSU, pe baza raportărilor şi a şedinţelor de evaluare în care toţi cei care au fost implicaţi în intervenţia de la incendiul de la clubul Colectiv şi-au exprimat opiniile cu privire la modul cum s-a desfăşurat intervenţia şi, respectiv, cu privire la măsurile care trebuie implementate pentru optimizarea, în viitor, a intervenţiilor în situaţii similare. Acest Raport privind lecţiile învăţate a fost, de asemenea, făcut public prin afişarea pe website-ul DSU şi conţine atât deficienţele identificate cât şi măsurile propuse pentru corectarea acestora. Trebuie să subliniem încă odată faptul că o bună parte dintre problemele identificate de către Raportul Corpului de control al Primului-ministru se regăsesc deja în Raportul privind lecţiile învăţate în urma incendiului de la clubul Colectiv, inclusiv cu propuneri şi recomandări clare şi bine definite, unele dintre ele fiind deja aplicate”, se mai arată în punctul de vedere al DSU.
DSU susţine că autorii raportului, enumerând sursele de informare, afirmă că au purtat discuţii cu “persoane din conducerea respectivelor entităţi”, însă cu secretarul de stat Raed Arafat, şeful departamentului, a existat o singură discuţie, în care i s-a adus la cunoştinţă demararea acţiunii de control.
În răspuns se mai arată că analizele de tip ”lecţii învăţate” reprezintă un element utilizat constant şi în România în evaluarea intervenţiilor de amploare. Analizele acţiunilor desfăşurate în noaptea incendiului de la clubul Colectiv, care au fost realizate la nivelul DSU pe baza rapoartelor primite şi a discuţiilor cu persoanele implicate în intervenţie de la Serviciul de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov, SMURD şi ISU Bucureşti-Ilfov, precum şi de la nivelul dispeceratului ISU, au evidenţiat problemele apărute şi au propus mecanismele de imbunătăţire.
DSU răspunde fiecărei probleme semnalate de Corpul de control al premierului şi prezintă documente naţionale sau internaţional care reglementează diferite aspecte la care se face referire în raportul, făcând menţiunea că, probabil, acestea nu au stat la dispoziţia autorilor raportului.
Direcţia de Sănătate Bucureşti, spitalele unde au fost internate victimele, ISU şi Departamentul pentru Situaţii de Urgenţă, sunt cele patru instituţii care au intervenit necorespunzător în noaptea tragediei de la Colectiv, potrivit concluziilor raportului Corpului de control al primului ministru.
Premierul Dacian Cioloş susţine, referitor la rezultatele raportului Colectiv, că nu îl interesează să facă demiteri ”de dragul de a satisface pe cineva”, ci vrea schimbări profunde în sistem.
INCENDIU COLECTIV. În urma incendiului din 30 octombrie 2015, din clubul Colectiv, şi-au pierdut viaţa 64 de persoane – 27 în noaptea tragediei şi 37 ulterior, în spitale din Bucureşti şi din străinătate. Incendiul a izbucnit în timpul unui concert susţinut în clubul Colectiv de trupa rock Goodbye to Gravity, care îşi lansa albumul ”Mantras of War”. Solistul Andrei Găluţ este singurul membru al trupei care a supravieţuit.
Corpul de Control al Primului Ministru (CCPM) a făcut un control cu privire la intervenția de urgență din seara zilei de 30.10.2015.
Obiectivele controlului au constat în verificarea următoarelor aspecte:
În plus față de aceste aspecte, în cadrul acțiunii de control au fost verificate și următoarele aspecte semnalate de mass – media, și anume:
Entitățile publice care au fost implicate în intervenția de urgență la incendiul din clubul Colectiv din București și în asistența ulterioară pentru victime sunt: Ministerul Afacerilor Interne prin structurile aflate în subordinea sa, și anume: Instituția Prefectu lui Municipiului București, Inspectoratul General pentru Situații de Urgență – coordonat de către Departamentul pentru Situații de Urgență, Poliția Română și Jandarmeria Română, Serviciul de Telecomunicații Speciale și Ministerul Sănătății, prin structuril e subordonate, și anume: Serviciul de Ambulanță al municipiului București și al județului Ilfov, Direcția de Sănătate Publică a municipiului București și unitățile spitalicești din municipiul București.
Raportul prezintă și face o analiză a legislației aplicabile în domeniul asistenței de urgență în caz de accidente colective, cu accent pe activarea și declanșarea Planului Roșu de Intervenție și echivalentul acestuia din spitale: Planul Alb.
În urma verificărilor efectuate de către CCPM, au rezultat următoarele concluzii:
Cu toate că cel puțin unul dintre apelurile primite conținea elemente care arătau existența unei situații foarte grave, Planul Roșu de Intervenție nu a fost de clanșat imediat ci doar după parcurgerea unor etape, prevăzute în legislația în vigoare, care pot fi descrise ca fiind birocratice, în condițiile în care aceeași legislație permite și mecanisme mai rapide de intervenție pentru alte situații de urgență (dezastre aviatice sau feroviare etc). Astfel, Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat, la ora 22:50, la 18 (optsprezece) minute de la primele apeluri la numărul unic de urgență și la 7 (șapte) minute de la momentul informațiilor primite de la echipajele aflate la locul intervenției.
Deși rezultă că Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat de către Prefectul Municipiului București, există elemente de incertitudine cu privire la comunicarea declanșării către toate entitățile implicate în intervenție. De exemplu: Direcția Generală de Poliție a Municipiului București a comunicat oficial CCPM că nu i-a fost transmisă informarea cu privire la declanșarea Planului Roșu de Intervenție la nivelul municipiului București și județului Ilfov. Mai mult decât atât, înscrisurile transmise de Serviciul de Ambulanță București- Ilfov, Jandarmeria Municipiului București și Poliția Locală a Municipiului București nu fac referire la momentul la care a fost instituit Planul Roșu de Intervenție.
Șeful Departamentului pentru Situații de Urgență (DSU) a coordonat, la fața locului, doar activitatea de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului, nu toate activitățile de intervenție.
Lipsa aparentă a unei coordonări reale a operațiunii de intervenție, a fost evidențiată și de faptul că unele echipaje s-au panicat și au început să comunice haotic informații către dispecerat.
Baza materială a Serviciului de Ambulanță București – Ilfov și numărul personalului au fost și sunt insuficiente chiar și raportat la intervenția în situații obișnuite, element în măsură să afecteze grav capacitatea de intervenție a acestei structuri.
La aceasta se adaugă nivelul scăzut al salariilor personalului medical din cadrul SABIF, ceea ce determină plecarea acestuia către alte state.
Astfel, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulanță București – Ilfov dispunea de 182 de ambulanțe, din care 152 se aflau în stare de funcționare. Din numărul de ambulanțe funcționale, la data de 30.10.2015, 76% erau foarte vechi și în situație de casare. Conform legislației și raportat la numărul populației, declarate statistic la nivelul municipiului București și al județului Ilfov, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulanță București – Ilfov ar fi trebuit să funcționeze cu un număr de 1.740 angajați, dar acesta funcționa doar cu un număr de 868 de persoane, având astfel un deficit de 50,11% .
Raportul Direcției de Sănătate Publică a municipiului București conține date contradictorii atât în ceea ce privește numărul pacienților din fiecare spital, cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmit.
Din datele aflate la dispoziția nu rezultă că la data de 30.10.2015 ar fi existat Planul Alb cadru la nivelul Ministerului Sănătății, iar la nivelul fiecărei unități spitalicești de urgenţă, din București în care au fost internate victimele de la clubul Colectiv, planul alb fie nu exista deloc, fie procedura nu a fost respectată.
Unitatea de îngrijire a arșilor gravi din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București (Floreasca) era, la data de 30.10.2015, complet dotată și funcțională, atât la nivelul saloanelor, sălii de pansamente, sterilizării proprii, cât și a blocului operator.
În noaptea de 30/31 octombrie 2015 au fost efectuate 78 operații în blocul operator din Unitatea de îngrijire a arșilor gravi, dintre care 67 pentru pacienții victime ale incendiului de la clubul Colectiv și 11 operații pentru pacienții internați în urma altor evenimente. Unitatea nu a fost și nu este folosită, desi este cea mai modernă și poate asigura cea mai bună îngrijire pentru pacienții cu arsuri grave.
Mecanismul de protecție civilă al Uniunii Europene nu a fost activat de către Statul roman, deși acesta era aplicabil. Pe viitor, CCPM propune ca acest mecanism să fie activat, acolo unde situația o impune, chiar dacă în paralel sunt întreprinse și alte demersuri.
La data efectuării controlului au fost constatate mai multe neconcordanțe legislative la nivelul actelor normative care reglementează acordarea asistenței de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească.
Ca notă unitară în ceea ce privește datele primite de la diversele entități implicate, s-a remarcat lipsa de coerență și datele contradictorii cu privire la numărul de echipaje existent la fața locului, numărul total de victime, numărul de pacienți internați în fiecare spital, numărul de pacienți depistați cu infecții nosocomiale, numărul de pacienți transferați în afara țării și locația acestora, raportările fiind confuze chiar și-n privința numărului total de decese.
Modul de acțiune al instituțiilor implicate în intervenția din seara de 30.10.2015 este apreciat ca fiind unul sub medie, raportul constatând că există instituții care și-au făcut datoria în mod corespunzător și altele care au manifestat deficiențe, astfel:
Corespunzător: Instituția Prefectului, Serviciul de Telecomunicații Speciale , Direcția Generală de Poliție a Municipiului București , Direcția Generală de Jandarmi a Municipiului București , Serviciului de Ambulanță București – Ilfov , Serviciul Mobil de Urgență, Re animare și Descarcerare.
Au manifestat deficiențe: Inspectoratul pentru Situații de Urgență „Dealul Spirii” București – Ilfov În principal, această instituție nu a respectat procedurile în ceea ce privește posibila declanșare mai devreme a Planului Roșu de Intervenție, nu a alertat echipajele din cadrul serviciilor de sprijin, a existat o succesiune la comanda operațiunilor a unui număr mare de persoane într-un interval foarte mic de timp, iar pe durata controlului, nu a reușit să furnizeze numărul exact și felul utilajelor care au participat la acțiunea din data de 30.10.2015;
Departamentul pentru Situații de Urgență – În principal această instituție nu a respectat prevederile imperative ale Ordonanței de Urgență a Guvernului nr. 1/2014 privind unele măsuri în domeniul managementului situațiilor de urgență, precum și pentru modificarea și completarea O.U.G. nr. 21/2004 privind Sistemul Național de Management al Situațiilor de Urgență, în ceea ce privește coordonarea în ansamblu a situațiilor de urgență, nu doar a activității de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului;
Spitalele unde au fost internate victimele- Concluzia se referă, în ansamblu, la spitalele în care au avut internate victime ale incendiului de la clubul Colectiv. Astfel, au fost evidențiate probleme din cauza inexistenței planurilor albe de asistență în situații de urgență, la care se adaugă nefuncționarea la capacitate a Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic d e Urgență București (Floreasca) și a raportărilor contradictorii atât în privința numărului de victime internate cât și în privința infecțiilor nosocomiale;
Direcția de Sănătate Publică a municipiului București- Concluzia are la bază raportul acestei instituții, care conține date neconcludente și contradictorii, atât în ceea ce privește numărul pacienților din fiecare spital cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmit.
De asemenea, inexistența planurilor albe la nivelul spitalelor poate fi imputată și acestei instituții din cauza neimplicării în elaborarea acestor planuri. În consecință, se impune reformarea radicală și îmbunătățirea sistemului de asistență de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească, precum și a asistenței de urgență în cadrul spitalelor.
Controlul nu a putut concluziona cu privire la cauzele deceselor victimelor dezastrului din Colectiv, ulterior datei de 30.10.2015, având în vedere datele medicale insuficiente aflate la dispoziție.
Activitatea Institutului Național de Sănătate Publică nu a fost evaluată întrucât nu au fost suficiente date și activitatea acestuia nu a fost vizată de prezenta acțiune de control.